「서식1」

지역주도형 청년일자리사업 「2020 기술혁신 IP 청년창업 프로젝트」참여 신청서
창업아이템(기술명)
신청자(대표자) 성명							현재직업
생년월일							성별				남 / 여
핸드폰 번호							이메일
주소지1)
사업장 보유여부		있음2) / 없음					폐업이력				있음3) / 없음
창업일자(예정)							기술분야
채용 계획
IP창업존 수료여부5)		수료 / 미참여				IP디딤돌 수혜여부				수혜 / 비수혜 / 미참여
지식재산권 출원/보유여부6)		건(출원) 건(보유)				번호(출원) 번호(보유)				발명의 명칭
창업/지재권 관련 경진대회 수상여부7)		주관기관명(정부)			수상내용				수상일자(최근 2년내)
최근 2년내 창업지원 사업 수혜이력	사업명		지원기간					주관기관				지원금액
			2018.00.00~ 2018.00.00.
상기 본인은 인천지식재산센터가 시행하는 「2020 기술혁신 IP 창업기업 청년취업 연계 프로젝트」에 지원하기 위하여 다음과 같이 신청서 및 추가제출 서류를 사실과 다름없이 제출합니다.
2020년 00월 00일 신 청 자 : (인) 서명필수
인천지식재산센터장 귀하
※ 추가 제출서류(지원요건 확인 및 선정평가용_별도 파일첨부)
1. 신분증 사본 및 주민등록등본(주민번호 앞 7자리) 2. 다수의 사업장 소유 시, 해당 사업자등록증(해당시) 3. 사업장 폐쇄이력 보유 시, 폐업사실증명원(해당시) 4. 신청자 역량 관련 - 경력증명서, 학력증명서, 자격증 등				5. 창업교육 관련(해당시) - IP창업존, 기타 타기관 또는 대학 창업교육 수료증 6. 지식재산권 관련(해당시) - IP디딤돌, 지식재산권 출원증명서, 등록증 등 7. 경진대회 관련(해당시) - 최근 3년내(‘17년~현재) 전국 또는 대학규모 단위의 경진대회에서 창업아이템/기술(지식재산권) 관련 수상이력 등

「서식2」※ 분량에 따라 양식 편집 가능하며 전체 5page 이내 작성

「2020 기술혁신 IP 청년창업 프로젝트」창업 계획서(1)
1. 창업 일반 현황
1-1) 창업 배경	※ 창업을 하게 된 동기와 창업을 통해 이루고자 하는 목표를 기재
1-2) 창업 아이템 /기술 소개	※ 핵심기능, 적용분야, 관련시장 등 주요 내용을 중심으로 기재
1-3) 창업 아이템 /기술 이미지	※ 창업아이템/기술의 특징을 나타낼 수 있는 참고 사진/그림/설계도 등 기재
1-4) 보유 역량/기술	※ 보유하고 있는 경력, 경험, 자격, 네트워크 등을 기재 ※ 창업아이템 및 기술관련 지식재산권 등을 기재(특허, 실용신안, 상표, 디자인)

「2020 기술혁신 IP 청년창업 프로젝트」창업 계획서(2)
2. 창업아이템/기술 상세내용
2-1) 창업 세부 계획	※ 창업기업 설립 계획(자본금, 인력운영, 연차별 목표 등) ※ 국내외 경쟁기술 대비 차별성 및 독창성 ※ 창업아이템/기술의 사업화 방식(수익모델) 및 국내외 시장 전략 등 ※ 연구개발 단계 또는 창업 연차별 외부투자 계획 등
2-2) 창업기업 설립에 따른 효과	※ 창업기업 설립 및 운영에 따른 사회/경제적 효과 기재
2-3) 고용창출	※ 창업 후 기업운영에 필요한 인력 충원과 관련된 계획 기재
2-4) 지원금 활용계획	※ 사업 선정 후, 지원금 활용계획 기재 - 지식재산(IP) 권리화 계획 - 지식재산(IP) 사업화 계획 등

「서식3」

개인정보 활용 및 사업참여, 청렴이행 확약 등 동의서

신 청 자		연 락 처

1. 개인정보의 수집∙이용에 관한 사항

수집·이용 목적	• 기술혁신 IP 창업기업 청년취업 연계 프로젝트 : 접수/심사/지원 • 기술혁신 IP 창업기업 청년취업 연계 프로젝트 사후관리 : 지원사항 및 사후관리, 변경사항 관리 등
수집하는 개인정보 항목	• 성명 •주민등록번호 •주소 •이메일 •연락처 •계좌번호(은행) •사업장명 •사업자등록번호 •소재지•4대보험 가입현황 • 근로계약서 •사업자등록증 • 기타 각종 증빙서류 등 기술혁신 IP 창업기업 청년취업 연계 프로젝트 지원을 목적으로 한 사업체 및 신청과 관련된 정보 등
보유·이용 기간	• 기술혁신 IP 창업기업 청년취업 연계 프로젝트 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	인천지식재산센터는 보다 원활한 지원을 위하여 개인정보를 수집하고 있으며, 개인정보는 인천시(군·구 포함), 인천지식재산센터의 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

2. 고유식별정보 수집 동의

수집·이용 목적	• 참여자 선정 및 관리, 개인별 참여이력 관리, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 기술혁신 IP 창업기업 청년취업 연계 프로젝트 실적·성과 평가 등에 활용 • 제출 자료의 진위확인 및 선발, 지원자 관리 등을 위한 개인정보 제공
수집하는 개인정보 항목	• 고유식별정보(주민등록번호)
보유·이용 기간	• 기술혁신 IP 창업기업 청년취업 연계 프로젝트 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보수집 동의 거부의 권리	인천지식재산센터는 원활한 사업운영을 위하여 기본정보 이외의 고유식별 정보를 수집하고 있으며, 고유식별정보는 개인인증을 위해 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
고유식별정보 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	• 주민등록, 4대보험 가입정보 등 기술혁신 IP 창업기업 청년취업 연계 프로젝트 참여기업 선정 및 참여자 지원금 지급/관리, 설문조사, 기타 본 사업과 관련사항 등
제3자 (제공 기관)	• 인천광역시(군,구 포함), 지방자치단체, 행정안전부, 고용노동부, 인천지식재산센터 등 업무 관련 기관
제공하는 개인정보 항목	• 성명 •주민등록번호 •주소 •이메일 •연락처 •계좌번호(은행) •사업장명 •사업자등록번호 •소재지 •4대보험 가입현황 • 근로계약서 •사업자등록증 기타 각종 증빙서류 등 기술혁신 IP 창업기업 청년취업 연계 프로젝트 지원을 목적으로 한 사업체 및 신청과 관련된 정보
보유·이용 기간	• 기술혁신 IP 창업기업 청년취업 연계 프로젝트 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보수집 동의 거부의 권리	인천지식재산센터는 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보와 고유식별 정보를 제공할 수 있으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

4. 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

제공 목적	• 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관시스템” 에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용 • 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청에서 보유하고 있는 과세정보의 수집‧활용
수집‧조회 및 활용 정보	• (이력정보) 신청일, 지원금액 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보 • (과세정보) 중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액, 개업일, 휴업 기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 “수출액”에 한함.
수집‧조회 및 활용 기관	• 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관
동의 효력기간	• 사업자가 본 동의서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생 - 지원 결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸 - 동의 철회 또는 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용 • 기업정보 수집 시점 : 수혜기업의 사업 참여 이전 3개년부터 참여 이후 10년간 - 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음
본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다. 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다. 동의함 동의하지 않음

5. 청념이행 및 사업참여 확약

당사(대표자, 실무담당자)는 「2020 기술혁신 IP 창업기업 청년취업 연계 프로젝트」지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정, 시행지침 등을 준수하면서 본 사업에 적극 참여하겠습니다.

인천지식재산센터가 시행하는 「2020 기술혁신 IP 창업기업 청년취업 연계 프로젝트」에 지원한 당사(본인)는 귀 기관의 심사와 객관적 절차에 따른 선정 및 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않겠으며, 당 사업의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극 협조할 것을 확약 합니다. 또한, 사업을 신청함에 있어 3년 이내에 중앙부처 및 지자체 동일·유사분야 (지원받은 금액이 10백만원 이하일 경우를 제외) 지원을 받은 사실이 없음을 확인합니다.

또한 당사와 직·간접적으로 연계되어있는 기업 대표 및 임원의 친인척 관계 (직계존비속, 형제, 자매 등) 에 해당하는 청년을 채용하지 아니할 것이며, 부정한 방법으로 지원을 받는 등 당사의 귀책사유로 인해 지원 조건을 충족시키지 못할 경우 지원금 지원 불가 및 환수 조치에 이의를 제기하지 않음을 확약합니다.

청렴이행 및 사업참여 확약. (미확약시 해당사업에 참여할 수 없습니다.)     확약함  확약하지 않음

6. 제외기업 해당여부 확인

당사(대표자, 실무담당자)는 「2020 기술혁신 IP 창업기업 청년취업 연계 프로젝트」지원 제외기업에 해당하는 사안이 없음을 확인합니다. (※ 운영지침 제외기업 기준 확인) 또한 환경오염, 부당노동행위, 불법행위, 민원야기 등 사회적 물의 기업에 해당하는 바가 없음을 확인하는 바이며, 문제시 지원결정 취소 및 지원금을 환수 할 수 있음을 확인하였습니다.

제외기업 해당여부 확인. (미확인시 해당사업에 참여할 수 없습니다.)         확인함  확인하지 않음

7. 청년친화적 조직문화 조성을 위한 협조사항

청년이 자신의 잠재력을 마음껏 펼칠 수 있도록 적극 고용하고, 현장경험을 통해 자신감을 갖고 자신의 역량을 발휘할 수 있도록 지원하며, 청년이 일하기 좋은 일터를 만들기 위하여 다음과 같이 노력할 것을 약속합니다.

첫째, 일과 삶의 균형점을 찾는‘Work and life balance’(워라밸)세대들의 청년친화적 조직문화 조성을 위하여 적극 노력하겠습니다.

둘째, 청년을 적극 고용하고 기업의 핵심인재로 양성 할 수 있도록 적극 지원하겠습니다.

셋째, 청년의 근무환경개선 및 복지제도 마련을 위해, 관련 방안을 모색하고 제도를 도입하는 등 적극 노력하겠습니다.

넷째, 고용·승진·임금 등에서 기준을 준수하여 고용 평등을 실현하겠습니다.

청년친화적 조직문화만들기 협조사항(미협조시 해당사업에 참여할 수 없습니다.)  협조함 협조하지 않음

2020년     월      일

신청인 (대표자명) :   ____________________   (서명 또는 인)(필수)